El Mercado de Seguros Médicos y las personas con diabetes

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Desde el 1º de octubre, 2013, las personas y familias tienen la oportunidad de comprar seguro médico por medio de un Mercado (Marketplace) de Seguros Médicos disponible en cada estado.

La cobertura que se compre en el Mercado entrará en vigor el 1º de enero, 2014 o después.

A partir del 2014, los nuevos planes de seguro médico, independientemente de si se vendieron en el Mercado o fuera de este, no podrán negar cobertura, cobrar más o rehusarse a pagar tratamientos porque usted o algún familiar tiene diabetes.

Las personas que reúnen ciertos requisitos de ingresos también pueden recibir ayuda para pagar sus primas y otros costos con planes comprados en el Mercado.

¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

El Mercado de Seguros Médicos es una nueva manera en que las personas, familias y pequeñas empresas pueden comprar –y comparar– diversas opciones de seguro médico privado en un solo lugar.

Los planes que se ofrecen en el Mercado deben cumplir con ciertos requisitos con respecto a beneficios, medidas de protección al consumidor y precio al consumidor.

Los planes del Mercado están separados en cuatro categorías diferentes: bronce, plata, oro y platino. Estas categorías se basan en la cantidad promedio que el plan paga por beneficios cubiertos. 

En general, al pasar de bronce a platino, se reducen los gastos propios mientras que las primas tienden a subir.

¿Quién puede obtener cobertura en un Mercado?

En general, cualquiera que compra seguro médico por su cuenta puede adquirirlo por medio de un Mercado. Sin embargo, solo las personas que reúnen ciertos requisitos de ingresos –y que no cumplen con las condiciones para cobertura económica por medio del trabajo u otros tipos de cobertura– pueden recibir ayuda económica para pagar el plan comprado en el Mercado.

¿Todavía puedo comprar seguro médico fuera del Mercado?

Sí. Todavía puede comprar seguro médico directamente de una aseguradora fuera del Mercado, pero es posible que esos planes no reúnan todos los requisitos mínimos de los planes vendidos por medio del Mercado, y no podrá obtener ayuda económica para pagar el seguro médico que compre fuera del Mercado.

¿Tengo que tener seguro médico?

A partir del 2014, la mayoría de las personas deben tener seguro médico o pagar una multa fiscal el año siguiente, a no ser que reúnan los requisitos para una exención. Los planes comprados en el Mercado reunirán este requisito, como también la cobertura por medio del trabajo, Medicare, Medicaid, programas de seguro médico estatal para niños (CHIP por sus siglas en inglés), TRICARE y el programa de atención médica a veteranos.

Si compra seguro de otra fuente, asegúrese de que reúna los requisitos mínimos para evitar la multa fiscal. 

¿Qué pasa si ya tengo seguro médico?

Si le gusta su actual seguro, puede quedarse con él, pero asegúrese de que cumple con los requisitos mínimos a fin de evitar la multa fiscal.

Los Mercados serán una nueva manera de obtener seguro médico, incluido el seguro para personas con diabetes que previamente tenían dificultad para conseguir un seguro médico económico para sus necesidades. Comuníquese con el Mercado de su estado para ver qué opciones tiene.

¿Qué beneficios tendrán cobertura en el Mercado?

El seguro médico que se venda en el Mercado por lo menos debe cubrir un conjunto de “beneficios médicos esenciales”. Esto incluye: citas médicas; servicios de sala de urgencias y hospitalización; atención de embarazadas y recién nacidos; salud mental y servicios por trastornos de adicción; medicamentos recetados; servicios y dispositivos de rehabilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos; control de enfermedades crónicas, y servicios pediátricos (incluida atención dental y de los ojos).

 


CONSEJO

Los beneficios específicos que se cubren y la cantidad que paga por estos servicios pueden variar según el plan. Cuando compare planes de salud, es importante preguntar si el plan cubre suministros para la diabetes, los servicios y medicamentos recetados que necesita, y cuánto cuesta. Si quiere quedarse con su actual proveedor de servicios médicos, asegúrese de que participa en el plan.


 

¿Me pueden negar cobertura o cobrar más debido a que tengo diabetes? ¿Debo estar atento a otras medidas de protección?

No se le puede negar cobertura o cobrar más porque tiene una enfermedad como diabetes. Este es el caso con los planes nuevos que se venden en el Mercado y fuera de este. Los planes solo pueden tener primas más altas debido a edad, uso de tabaco, número de miembros en la familia y ubicación geográfica. 

Además, los planes deben limitar cuánto paga usted mismo por beneficios y deben prestar gratis ciertos servicios médicos para prevenir enfermedades. Los planes no pueden fijar un monto máximo que la aseguradora gastará en “beneficios médicos esenciales” en un año dado o durante todo el tiempo que usted esté inscrito en ese plan.

Sin embargo, los planes pueden seguir imponiendo otros tipos de límites de beneficios, como número de consultas médicas, número de medicamentos recetados o días de hospitalización. Visite www.healthcare.gov o vea nuestra hoja de datos: “Health Insurance Update: Protections for People with Diabetes” (“Información actualizada sobre el seguro médico: Medidas de protección para personas con diabetes”) donde encontrará información adicional sobre estas medidas de protección.

¿Cómo funciona la ayuda económica?

Los ciudadanos de Estados Unidos e inmigrantes presentes legalmente con cierto nivel de ingresos familiares pueden reunir los requisitos a fin de recibir ayuda para pagar las primas por medio de un crédito tributario recién creado. Se brindará más ayuda a las personas con menores ingresos. 

Además, las personas de bajos ingresos también reúnen los requisitos para recibir ayuda a fin de reducir los gastos propios, como deducibles y copagos para beneficios médicos esenciales.

La información de abajo ofrece ejemplos de dos familias con diferente cantidad de miembros e ingresos familiares que podrían recibir ayuda económica:

¿Quién puede recibir ayuda para pagar la prima?

Miembros en la familia       Ingresos familiares*

1 $11,490 - $45,960

4 $23,550 - $94,200

¿Quién puede recibir ayuda para gastos propios?

Miembros en la familia       Ingresos familiares*

1 $11,490 - $28,725

4 $23,550 - $58,875

*Nota: El monto de ingresos se basa en cifras del 2013. Es probable que sean un poco más altas en el 2014 y pueden variar un poco según el estado.

Los requisitos para Medicaid varían por estado. Comuníquese con el Mercado de su estado para recibir más detalles sobre cómo funciona la ayuda económica y para averiguar si reúne los requisitos para ayuda económica o Medicaid.

 


CONSEJO

Si recibe el crédito tributario, cualquier cambio en su familia, ingresos o un nuevo empleo que ofrece seguro médico puede significar que está recibiendo un crédito tributario por el monto equivocado. Para asegurarse de recibir la cantidad adecuada y no tener que devolver ninguna parte del crédito, es importante que llame al Mercado de su estado cuando haya cambios durante el año.


 

¿Cómo puedo inscribirme para recibir cobertura en el Mercado?

Usted puede comparar precios e inscribirse en el seguro médico por medio del Mercado hasta el 31 de marzo, 2014. El inicio de la cobertura con el plan depende de cuándo lo compre, y lo antes que puede empezar es el 1º de enero, 2014. Después de marzo del 2014, el periodo anual de inscripción será del 15 de octubre al 7 de diciembre para recibir cobertura a partir del año siguiente.

Por medio del Mercado puede llenar una solicitud por Internet, por teléfono o en persona para averiguar si reúne los requisitos para recibir ayuda económica con el pago del seguro médico privado o para recibir cobertura con Medicaid o CHIP de su estado. Una vez que se determina que usted es reúne los requisitos, puede comparar planes y comprar uno adecuado para sus necesidades.

Después del 31 de marzo, 2014 debe esperar hasta el próximo período de inscripción para comprar seguro en el Mercado a no ser que reúna los requisitos para un período especial de inscripción debido a un suceso en su vida que le otorga ese derecho, como pérdida de empleo, nacimiento o divorcio. Es posible que los planes que se venden fuera de los Mercados estén disponibles todo el año, pero no podrá obtener ayuda para pagar su seguro. Puede solicitar beneficios de Medicaid o CHIP en cualquier momento del año.

¿Qué debo hacer si necesito ayuda para encontrar y escoger un plan de salud?

Hay personas capacitadas llamadas “navigators” para ayudar a la gente a comprender sus opciones de cobertura y el proceso de inscripción. Si llama al Mercado de su estado puede obtener asistencia individual gratis para ayudarlo a escoger un plan e inscribirse.

¿Dónde puedo obtener información adicional sobre los planes a mi disposición?

  • Comuníquese con el Mercado de Seguros Médicos de su estado. Puede encontrar información sobre cómo comunicarse con el Mercado en su estado en www.healthcare.gov o 1-800-318-2596 (24 horas del día/7 días de la semana). 
  • Se brinda asistencia en varios idiomas en 1-800-318-2596.
  • También puede leer más sobre los Mercados y la reforma de salud en www.healthcare.gov. Para obtener información adicional sobre la reforma de salud y las personas con diabetes vea nuestra hoja de datos: “Health Insurance Update: Protections for People with Diabetes” (“Información actualizada sobre el seguro médico: Medidas de protección para personas con diabetes”) en www.diabetes.org/HealthInsuranceUpdate2014 o llame al 1-800-DIABETES (342-2383).

  • La última revisión: December 6, 2013
  • última edición: December 6, 2013