Lo último sobre el seguro médico

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La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act), aprobada en el 2010, incluye muchos cambios para facilitar el acceso de las personas y familias a seguro médico y hacer que la cobertura sea más económica. 

Ciertos aspectos de la ley ya están en vigor y las personas con diabetes ya se están beneficiando de ellos, mientras que otras medidas de protección entrarán en vigor en el 2014.

Medidas que ya están en efecto

Cobertura para niños: Los planes ofrecidos por empleadores y los nuevos planes individuales no pueden negarles cobertura a niños debido a la diabetes o alguna otra enfermedad preexistente.

Cobertura para adultos jóvenes: Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años si la póliza cubre a dependientes.

Atención preventiva gratis: Se requiere que la mayoría de los planes de salud ofrezcan gratis ciertos servicios médicos con el fin de prevenir enfermedades. Esto incluye pruebas de despistaje de diabetes para adultos con presión alta; pruebas de colesterol; pruebas de obesidad y asesoría al respecto; pruebas de despistaje de diabetes para embarazadas, y ciertos servicios preventivos para niños. 

Además, algunos servicios preventivos son gratis para las personas con Medicare, incluida la terapia nutricional médica para personas con diabetes y una cita médica anual para crear (o actualizar) un plan personal de prevención.

Se elimina el límite monetario de por vida a la cobertura: Los planes de seguro médico no pueden fijar un monto máximo que la aseguradora gastará en “beneficios médicos esenciales” en el trascurso de la vida de una persona inscrita en ese plan.

Límites al costo de medicamentos para personas con Medicare: Los beneficiarios de Medicare con un costo alto de medicamentos recetados que los coloca en la brecha de cobertura reciben un descuento de 52.5% en medicamentos de marca con cobertura mientras están en esa brecha en el 2013 y 2014. Las personas en la brecha pueden ahorrar más todos los años hasta el 2020, cuando la brecha en la cobertura dejará de existir.

Resumen de beneficios y cobertura: Las personas tienen derecho a recibir un resumen fácil de comprender (llamado Resumen de beneficios y cobertura o Summary of Benefits and Coverage o SBC) sobre los beneficios del plan de salud para ayudarlas a entender mejor la cobertura del plan y comparar planes.

Los planes deben proporcionar el resumen cuando las personas están comparando cobertura, hay un cambio significativo en beneficios o en cualquier momento que la persona lo solicite. 

El resumen debe incluir un ejemplo general de cobertura para el control de la diabetes tipo 2. Este ejemplo da una idea clara de cuánto podría pagar el plan para la atención médica de un paciente promedio con diabetes tipo 2. 

El ejemplo no calcula el costo específico del control de la diabetes, pero es útil para comparar diferentes planes. Las personas también pueden pedir una copia del glosario de términos utilizados en seguros médicos. 
Quienes no hablan inglés quizá puedan obtener el resumen y glosario en su idioma natal cuando lo soliciten.

Medidas que entran en vigor en el 2014

Cobertura para personas con diabetes: A partir del 2014, no se permitirá que los planes ofrecidos por empleadores y nuevos planes individuales nieguen cobertura, cobren más o se rehúsen a pagar tratamientos debido a una enfermedad preexistente como la diabetes.

Nuevos mercados de seguro médico: A partir del 1º de octubre, 2013, habrá un nuevo mercado de seguro médico en cada estado, donde las personas individuales, familias y pequeñas empresas podrán comprar seguro médico.

Los planes en el mercado deben cumplir con ciertos requisitos sobre beneficios, medidas de protección al consumidor y precio al consumidor. Los seguros comprados en el mercado entrarán en vigor a partir del 1º de enero, 2014. 

El periodo inicial de inscripción empezó el 1º de octubre, 2013 y termina el 31 de marzo, 2014, y el periodo de inscripción tendrá lugar todos los años en el otoño.

Habrá personas capacitadas llamadas “navigators” para ayudar a la gente a comprender las opciones de cobertura y el proceso de inscripción. Se brindará asistencia en persona, por teléfono e Internet y en múltiples idiomas. 

Para obtener información adicional sobre el mercado y navigators en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov. La Asociación Americana de la Diabetes también tiene una hoja de datos sobre los nuevos mercados, que se puede obtener en www.diabetes.org/HealthInsuranceMarketplaces o llamando al 1-800-DIABETES (342-2383).

Ayuda económica: Habrá ayuda económica para hacer que el seguro médico sea más barato para las personas y familias que reúnen ciertos requisitos de ingresos y no tienen cobertura económica por medio del trabajo u otros tipos de cobertura.

Expansión de Medicaid: Cada estado decide si va a extender los beneficios de Medicaid a las personas que ganan hasta 138% del nivel federal de pobreza (aproximadamente $15,856.20 en el caso de una persona y $32,499 en el caso de una familia con cuatro miembros en el 2013).

Beneficios esenciales de salud: Se debe cubrir un mínimo fijo de “beneficios esenciales de salud” como hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y control de enfermedades crónicas en todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños (incluidos todos los planes vendidos en el nuevo mercado) a partir del 2014.


CONSEJO

Los beneficios específicos y lo que usted paga en estas categorías de servicios pueden
variar de un estado a otro y por plan. Cuando compare planes de seguro médico,
además de ver el precio, es importante preguntar si el plan cubre suministros y servicios para la diabetes,
y cualquier medicamento recetado que necesite.


 


Se elimina el límite monetario anual para beneficios esenciales de salud: La mayoría de los planes de salud no pueden fijar un límite a lo que pagarán en atención médica para cubrir “beneficios esenciales de salud” de un asegurado en un año dado.

Otros cambios a partir del 2014

A partir de enero del 2014, la mayoría de las personas deben tener seguro médico que se considera “cobertura mínima esencial” o reunir los requisitos para una exención.

De lo contrario, la persona debe pagar una multa fiscal el año siguiente. Reúnen este requisito de cobertura los planes comprados en los mercados de seguro médico, además de la cobertura por medio del empleador, Medicare, Medicaid, programas estatales de seguro médico para niños (CHIP), TRICARE y el programa médico para veteranos, además de otros seguros.

Si se considera que el seguro médico no está al alcance de una persona, esta podrá recibir una exención de la multa fiscal. Averigüe más sobre el nuevo requisito individual en www.healthcare.gov

Dónde obtener más información

  • Para obtener más información sobre estas medidas de protección y programas de seguro, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov.
  • Para obtener más información sobre el mercado de seguro médico y navigators en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.govSe brinda ayuda en varios idiomas si llama al 1-800-318-2596. La Asociación Americana de la Diabetes también tiene una hoja de datos sobre los nuevos mercados, que se puede obtener en www.diabetes.org/HealthInsuranceMarketplaces o llamando al 1-800-DIABETES (342-2383).
  • También puede comunicarse con el Departamento de Seguro de su estado para información sobre los requisitos de seguros y medidas de protección al consumidor en su estado. Se puede obtener información sobre los departamentos de seguro de los estados en: www.naic.org/state_web_map.htm
  • Algunos estados tienen programas de asistencia al consumidor que ofrecen ayuda directa a personas con problemas o preguntas sobre su seguro médico. Estos programas también lo ayudan a presentar apelaciones cuando se le niega un reclamo de seguro. Averigüe si su estado tiene un programa de asistencia al consumidor: www.healthcare.gov/how-can-i-get-consumer-help-if-i-have-insurance/
  • La última revisión: December 6, 2013
  • última edición: January 3, 2014