Opciones para personas y familias sin cobertura de seguro médico

Las personas y familias que no tienen acceso a seguro médico de un empleador y no reúnen los requisitos para programas públicos como Medicaid o Medicare pueden comprar ellas mismas un plan de salud en el mercado individual de seguro. En el pasado, muchas personas con diabetes y otras enfermedades crónicas que trataban de comprar un plan de seguro por sí solas descubrían que era muy difícil lograr que un seguro las aceptara, que fuera económico o que ofreciera cobertura adecuada.

Como resultado de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act o ACA), esto ha cambiado.

  • Cobertura para adultos jóvenes: Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, siempre que la póliza cubra a dependientes.
  • Cobertura para personas con diabetes: A partir del 2014, los nuevos planes individuales no pueden negar cobertura a las personas con diabetes o cualquier otra enfermedad preexistente ni cobrarles más. Además, estos planes no pueden excluir en la póliza de seguro la cobertura para el tratamiento de una enfermedad preexistente, como el tratamiento de la diabetes. En el caso de los niños, estas medidas de protección están en vigor desde el 2010.
  • Beneficios médicos esenciales: A partir del 2014, se debe cubrir un conjunto mínimo de “beneficios médicos esenciales” como hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y control de enfermedades crónicas en el caso de todos los planes nuevos individuales o de grupos pequeños, incluidos todos los planes vendidos en el nuevo Mercado de seguro médico.
  • Resumen de beneficios y cobertura: Las personas tienen el derecho a recibir un resumen en lenguaje sencillo (llamado Resumen de beneficios y cobertura o Summary of Benefits and Coverage o SBC) sobre los beneficios del plan de salud para ayudarlas a entender mejor la cobertura del plan y comparar planes. Los planes deben proporcionar el resumen cuando las personas están comparando cobertura, hay un cambio significativo en beneficios o en cualquier momento que la persona lo solicite. 
  • Encuentre información adicional sobre las medidas de protección de seguro médico con la ACA que conciernen a las personas con diabetes en nuestra hoja informativa “Health Insurance Update: Protections for People with Diabetes” (“Información actualizada sobre el seguro médico: Medidas de protección para personas con diabetes”) o llame al 1-800-DIABETES (342-2383). También puede averiguar más en www.healthcare.gov.

Mercados de Seguros Médicos

Desde el 1º de octubre, 2013, hay nuevos Mercados de Seguros Médicos (Marketplace o Mercado) en cada estado, donde las personas y familias pueden comprar seguro médico. Los planes en el Mercado deben cumplir con ciertos requisitos de beneficios, medidas de protección al consumidor y precio al consumidor.

Las personas y familias con ingresos por debajo de cierto nivel y que no tienen la opción de un seguro económico por medio de su empleador ni reúnen los requisitos para otros tipos de cobertura posiblemente cumplan con las condiciones para recibir ayuda económica a fin de comprar seguro.

Las personas pueden comparar opciones e inscribirse para seguro médico por medio del Mercado hasta el 31 de marzo, 2014. El inicio de la cobertura con el plan depende de cuándo lo compre, y lo antes que puede empezar es el 1º de enero, 2014.

Después de marzo del 2014, el período anual de inscripción será del 15 de octubre al 7 de diciembre para la cobertura del año siguiente. Una vez que pase el período de inscripción, las personas con ciertos sucesos de la vida que reúnan los requisitos (como pérdida de empleo o nacimiento de un hijo) quizá cumplan con las condiciones para un período especial y limitado de inscripción en un plan.

Cuando llene una solicitud en el Mercado se le informará si reúne los requisitos para ayuda económica a fin de comprar seguro o para cobertura con el programa Medicaid o CHIP de su estado. Una vez que se establezca si cumple con los requisitos, puede comparar planes y comprar el adecuado para sus necesidades.

Se brinda asistencia al consumidor por Internet, por teléfono o en persona. Hay personas capacitadas llamadas “navigators” para ayudar a la gente a comprender sus opciones de cobertura y el proceso de inscripción. Hay ayuda en varios idiomas.

Para obtener esta asistencia individual gratis para ayudarlo a escoger un plan e inscribirse, comuníquese con el Mercado de su estado. 

Para obtener información adicional sobre el Mercado y los navigators en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov. La Asociación Americana de la Diabetes también tiene una hoja informativa sobre los nuevos Mercados, disponible en www.diabetes.org/HealthInsuranceMarketplaces o 1-800-DIABETES (342-2383).

Otras opciones de seguro privado para personas individuales y familias

En la mayoría de los estados, las personas pueden optar por comprar un seguro médico directamente de una aseguradora fuera del Mercado. Los planes que se venden fuera de los Mercados también están disponibles durante el mismo período de registración para los seguros vendidos en el Mercado (pueden que estén disponibles durante todo el año, dependiendo de las aseguradoras), pero usted no podrá recibir ayuda económica para pagar por su seguro. Solo hay ayuda económica por medio de los Mercados.

A partir del 2014, ningún nuevo plan individual de seguro médico que se vende dentro o fuera del Mercado puede negar cobertura, cobrar más o rehusarse a pagar tratamientos porque usted o un miembro de su familia tiene diabetes. 

Como consecuencia del anuncio federal que se realizó a fines del 2013, algunas personas pueden volver a registrarse en su póliza individual de seguro médico del 2013 por un año más. Pero la póliza de seguro no le ofrecerá todos los derechos y protecciones que las nuevas pólizas vendidas dentro o fuera del Mercado deben seguir en el 2014. La ayuda económica para comprar un plan solo se obtiene de los Mercados.

Cuando compare planes de salud, es importante verificar si el plan cubre los suministros, servicios y medicamentos de venta con receta para la diabetes que necesita, y cuánto cuestan. Si quiere retener su actual proveedor de servicios médicos, verifique que participa en el plan.

Para obtener información sobre la cobertura por medio del trabajo y qué hacer si pierde el trabajo, vea nuestra hoja informativa sobre seguro auspiciado por el empleador o visite www.healthcare.gov.

Es posible que tenga otras opciones de cobertura

Medicaid

Medicaid es un programa operado por los estados que proporciona cobertura médica a personas y familias de bajos ingresos y recursos. Los requisitos para participar en el programa de Medicaid los fija cada estado. Encuentre información adicional sobre Medicaid.

Comuníquese con el programa de Medicaid o el Mercado de seguro médico de su estado para obtener información adicional sobre quiénes reúnen los requisitos para Medicaid en su estado.

Programa de seguro médico estatal para niños

El propósito del Programa de Seguro Médico Estatal para Niños (State Children’s Health Insurance Program o CHIP) es ofrecer cobertura a niños y adolescentes hasta los 19 años con ingresos o bienes familiares demasiado altos para recibir cobertura de Medicaid, pero que no puedan pagar seguro médico. Encuentre información adicional sobre CHIP.

Comuníquese con el programa CHIP o el Mercado de seguro médico de su estado para obtener información adicional.

Programas estatales de alto riesgo mancomunado

Existen programas de alto riesgo mancomunado en 35 estados, los cuales ofrecen cobertura a personas con problemas médicos. A menudo las personas en programas de alto riesgo mancomunado no han podido comprar cobertura en el mercado de seguro individual debido a una enfermedad preexistente.

La cobertura que se compra por medio de un programa de alto riesgo mancomunado puede ser muy cara, y es posible que haya un período de espera para cobertura de enfermedades preexistentes, a no ser que haya tenido cobertura previa. 

Los programas de alto riesgo mancomunado no tienen que cumplir con las nuevas medidas de protección al consumidor de ACA, o sea que, por ejemplo, pueden continuar teniendo un límite anual o límite de por vida, y no tienen que limitar los gastos propios del asegurado.

Desde el 1º de octubre, 2013, las personas y familias tienen la oportunidad de comprar seguro médico por medio de un Mercado de seguro médico disponible en cada estado. Ver “Mercados de seguro médico” arriba.

Como resultado de estos nuevos cambios al seguro médico, los estados pueden suspender su programa de alto riesgo mancomunado, y algunos ya han fijado una fecha final para esa cobertura. Si está inscrito en un programa de alto riesgo mancomunado, puede comunicarse con el Mercado de seguro médico de su estado para ver qué nuevas opciones tiene y si reúne los requisitos para recibir ayuda económica para pagar los planes comprados en el Mercado. 

Encuentre una lista de grupos estatales mancomunados de alto riesgo en: http://naschip.org/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=53&Itemid=1.

Personas con discapacidades 

Desde el 1º de octubre, 2013, las personas y familias tienen la oportunidad de comprar seguro médico por medio de un Mercado (Marketplace) de seguro médico disponible en cada estado. A partir del 2014, los nuevos planes de seguro médico, independientemente de si se vendieron dentro o fuera del Mercado, no podrán negar cobertura, cobrar más o rehusarse a pagar tratamientos porque usted o algún familiar tiene diabetes.

Otras opciones de cobertura para las personas con discapacidades pueden incluir:

Medicaid

Las personas con discapacidades y bajos ingresos pueden reunir los requisitos para recibir Medicaid de su estado. 

Comuníquese con el programa Medicaid o Mercado de seguro médico de su estado para obtener información adicional sobre quiénes reúnen los requisitos para Medicaid en su estado. Encuentre información adicional sobre Medicaid.

Medicare

Las personas con un problema médico que ha impedido que trabajen o que se anticipa que impida que trabajen durante por lo menos 12 meses o que les cause la muerte, posiblemente puedan obtener beneficios por discapacidad del Seguro Social. Después de que las personas reciben beneficios por discapacidad del Seguro Social durante dos años, pueden obtener cobertura de Medicare incluso si son menores de 65.

Para obtener información adicional sobre los beneficios por discapacidad del Seguro Social o averiguar si usted reúne los requisitos para Medicare, llame a la Dirección de Seguro Social al 1-800-772-1213 o su oficina local de Seguro Social, o visite: http://www.ssa.gov/pgm/disability.htm.

Encuentre información adicional sobre Medicare.

Nota: Algunas personas con discapacidades reúnen los requisitos para Medicare y Medicaid.

Clínicas comunitarias locales

Si usted o un ser querido no puede ir al médico debido al costo de la atención, es posible que haya clínicas comunitarias locales en su zona. Estas clínicas generalmente son gratis para los pacientes o requieren una cuota muy baja. Visite http://findahealthcenter.hrsa.gov/Search_HCC.aspx para encontrar una clínica cerca de usted.

Nuevo requisito para personas individuales

A partir de enero del 2014, la mayoría de personas deben tener seguro médico que se considere “cobertura mínima esencial” o reunir los requisitos para una exención. De lo contrario, es posible que la persona deba pagar una multa fiscal el año siguiente.

Todos los planes por medio del trabajo y los planes comprados en el Mercado de seguro médico, Medicare, Medicaid, programas de seguro médico estatal para niños (CHIP), TRICARE y el programa de atención médica de veteranos y otros seguros reúnen este requisito.

Si se considera que el seguro médico no está al alcance de una persona, esta podrá recibir una exención de la multa fiscal. Las personas que no tienen seguro durante menos de tres meses consecutivos del año también reunirán los requisitos para una exención de la multa fiscal.

Existen otras exenciones. Encuentre información adicional sobre el nuevo requisito individual en www.healthcare.gov.

  • La última revisión: December 6, 2013
  • última edición: February 3, 2014