Seguro médico proporcionado por el empleador

En Estados Unidos, la mayoría de las personas menores de 65 años tienen cobertura de seguro médico por medio de un plan de salud auspiciado por un empleador, ya sea en su propio trabajo o por medio de un familiar, como su cónyuge o su padre. Sin embargo, no todos los empleadores les ofrecen seguro médico a sus empleados. En la mayoría de los casos, el empleador y el empleado comparten el pago de este tipo de planes de seguro médico por medio del trabajo, y la contribución del empleado se paga antes de descontar impuestos.

Medidas de protección al empleado

Las leyes federales requieren ciertas medidas de protección para las personas en planes grupales de salud por medio del trabajo. Por ejemplo, en general, un plan grupal auspiciado por un empleador no puede negar cobertura o beneficios a las personas y sus familiares ni les puede cobrar más que a las personas en condiciones similares, debido a un factor de salud. [Nota: Existe una excepción para ciertos programas que recompensan el buen estado físico de los empleados y las primas varían si se logran ciertos objetivos de salud].

Antes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act), los empleadores podían imponer un período de exclusión de hasta un año por enfermedades preexistentes, pero a partir del 2014, no se permite que los planes de empleadores no tengan cobertura para enfermedades preexistentes.

La mayoría de los planes de empleadores requieren que los empleados se inscriban para cobertura durante un período específico del año, conocido como el período anual de inscripción.

Pero cuando ocurren ciertos sucesos de la vida (como matrimonio o nacimiento o adopción de un hijo) o la persona pierde otra cobertura, el plan grupal debe ofrecer una oportunidad de “inscripción especial” fuera del período anual de inscripción. Las personas generalmente tienen 30 días a partir de la fecha que se produjo el suceso para solicitar la inscripción especial.

El Departamento de Trabajo de Estados Unidos brinda información adicional sobre derechos y medidas de protección en seguros médicos auspiciados por empleadores en http://www.dol.gov/ebsa/consumer_info_health.html o en www.healthcare.gov.

Para proporcionar seguro médico, ciertos empleadores compran un plan de salud de una aseguradora (“planes totalmente asegurados o fully-insured plans”) o el mismo empleador cobra las primas de los inscritos y asume la responsabilidad de pagar los reclamos médicos de los empleados y dependientes (estos son “planes de seguro propio o self-insured”). Las leyes federales que protegen a las personas en los planes grupales de salud auspiciados por el empleador se aplican a ambos: los planes totalmente asegurados y los de seguro propio.

Se aplican otras medidas estatales de protección a los planes de salud totalmente asegurados. Las leyes de seguro médico en 46 estados y el Distrito de Columbia requieren que los gobiernos estatales reglamenten los planes de salud (planes totalmente asegurados) de modo que ofrezcan o brinden cobertura para medicamentos, suministros y servicios para la diabetes.

Encuentre información sobre las leyes estatales que requieren cobertura para suministros y servicios para la diabetes en: http://www.ncsl.org/issues-research/health/diabetes-health-coverage-state-laws-and-programs.aspx

Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act o ACA), la ley federal de reforma de salud promulgada en marzo del 2010 dispone otras medidas de protección para las personas en planes de salud auspiciados por el empleador. Además, hay nuevas opciones de cobertura para las personas que dejan su empleo o pierden la cobertura por medio del trabajo.

Las nuevas medidas de protección para los planes grupales de salud auspiciados por el empleador incluyen:

  • Cobertura para adultos jóvenes: Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, siempre que la póliza cubra a dependientes.
  • Atención preventiva gratis: Se requiere que la mayoría de los planes de salud brinden gratis ciertos servicios de salud recomendados para prevenir enfermedades. [Nota: Este requisito no se aplica a planes excluidos por ley (grandfathered), los planes grupales que se crearon el 23 de marzo, 2010 o antes].
  • Beneficios médicos esenciales: Se debe cubrir un conjunto mínimo de “beneficios médicos esenciales” como hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y control de enfermedades crónicas en el caso de todos los planes nuevos, sean individuales o de grupos pequeños, a partir del 2014. [Nota: Este requisito no se aplica a planes excluidos por ley, planes de seguro propio o planes de empresas con muchos empleados].
  • No se limita el monto de cobertura de por vida: Los planes de seguro médico no pueden fijar una cantidad máxima que la aseguradora gastará en “beneficios médicos esenciales” durante el tiempo que la persona está inscrita en ese plan.
  • Resumen de beneficios y cobertura: Las personas tienen el derecho a recibir un resumen en lenguaje sencillo (llamado Resumen de beneficios y cobertura o Summary of Benefits and Coverage o SBC) sobre los beneficios del plan de salud para ayudarlas a entender mejor la cobertura del plan y comparar planes. Los planes deben proporcionar el resumen cuando las personas están comparando cobertura, cuando hay un cambio significativo en beneficios o en cualquier momento que la persona lo solicite. 

    Para obtener información adicional sobre las medidas de protección de seguro médico bajo la ACA que conciernen a personas con diabetes, lea y descargue nuestra hoja de datos: “Información actualizada sobre el seguro médico: Medidas de protección para personas con diabetes” o puede pedirla llamando al  1-800-DIABETES (342-2383). También puede averiguar más en www.healthcare.gov.

Nuevo requisito para empresas con muchos empleados

Como resultado de la ACA, a partir del 2015, las empresas con muchos empleados (con 50 empleados o más que trabajan a tiempo completo o el equivalente) tendrán que pagar una multa si no ofrecen cobertura médica a sus empleados a tiempo completo y tienen por lo menos un empleado a tiempo completo que recibe un crédito tributario para adquirir cobertura en el Mercado de seguro médico.

Además, a partir del 2015, si una empresa con muchos empleados no ofrece cobertura considerada adecuada y económica a sus empleados de tiempo completo, el empleador debe pagar una multa. Solo los empleados a quienes no se les ofrece cobertura considerada adecuada y económica, y que reúnen ciertos requisitos de ingresos podrán cumplir con las condiciones para recibir ayuda económica a fin de adquirir un plan en el Mercado de seguro médico.

Entérese más sobre los requisitos para empresas con muchos empleados en www.healthcare.gov.

Mercado de Seguros Médicos

El Mercado de Seguros Médicos (Marketplace o Mercado) está disponible en todos los estados, donde las personas y familias pueden comprar seguro médico.

Las personas que reúnen ciertos requisitos de ingresos y que no reciben cobertura económica por medio del trabajo (u otros tipos de cobertura) pueden recibir ayuda económica para pagar un plan comprado en el Mercado.

Encuentre información adicional sobre lo que debe tener en cuenta cuando adquiera cobertura si le ofrecen cobertura auspiciada por el empleador en: https://www.healthcare.gov/what-if-i-have-job-based-health-insurance/ o llame al 1-800-318-2596. 

La Asociación Americana de la Diabetes también ofrece una hoja informativa sobre los Mercados. Encuéntrela en www.diabetes.org/HealthInsuranceMarketplaces o llame al 1-800-DIABETES (342-2383).

Como parte del Mercado, también hay un “Programa de Opciones Médicas para Pequeñas Empresas” (“Small Business Health Options Program” o SHOP) en cada estado, donde las pequeñas empresas pueden comprar seguro médico.

Encuentre información adicional sobre el mercado SHOP en www.healthcare.gov o llame al 1-800-706-7893.

Requisito para que las personas obtengan seguro médico

A partir de enero del 2014, la mayoría de personas deben tener un seguro médico que se considere “cobertura mínima esencial” o reunir los requisitos para una exención. De lo contrario, las personas individuales deberán pagar una multa fiscal el año siguiente.

Cualquier plan por medio del trabajo y los planes comprados en el Mercado de Seguros Médicos, Medicare, Medicaid, programas de seguro médico estatal para niños (CHIP), TRICARE y el programa de atención médica de veteranos y otros seguros reúnen este requisito.

Si se considera que el seguro médico no está al alcance de una persona, esta podrá recibir una exención de la multa fiscal. Las personas que no tienen seguro durante menos de tres meses consecutivos del año también reunirán los requisitos para una exención de la multa fiscal. Existen otras exenciones.

Encuentre información adicional sobre el requisito individual en www.healthcare.gov.

Pérdida de su cobertura por medio del trabajo

Si pierde el plan de salud que recibe por medio del trabajo, tiene varias opciones de cobertura.

Compre un plan en el Mercado

Si deja su trabajo por cualquier motivo y pierde su cobertura por medio del trabajo, puede comprar cobertura en el Mercado de su estado. Ese es el caso incluso si deja su empleo fuera del periodo de inscripción en el Mercado que se inicia en otoño. 

Por medio del Mercado puede llenar una solicitud por Internet, por teléfono o en persona para averiguar si reúne los requisitos para ayuda económica con el pago de seguro médico privado o para cobertura con Medicaid o CHIP de su estado.

Para obtener información adicional sobre el Mercado en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov

Continuación de la cobertura con COBRA

La Ley General Consolidada de Reconciliación del Presupuesto (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act o COBRA) es una ley federal con la que puede retener el seguro médico propio o familiar ofrecido por su empleador por un tiempo limitado (18-36 meses) después de que concluya su empleo o pierda su cobertura. Es posible que se requiera que pague toda la prima mensual, incluida cualquier parte de la prima que su empleador contribuía antes, además de un pago administrativo de 2 por ciento.

Importante: Si opta por comprar la continuación de la cobertura con COBRA y luego decide que quiere comprar un plan por medio del Mercado, es posible que deba esperar hasta el siguiente periodo de inscripción del Mercado en el otoño.

COBRA generalmente se aplica a los planes grupales que pagan los empleadores del sector privado con 20 o más empleados o los gobiernos estatales y locales. Usted tiene un tiempo limitado para optar por COBRA. Si tiene alguna pregunta sobre las opciones de cobertura con COBRA que puedan estar a su disposición, consulte con el administrador de beneficios de su empleador.

Encuentre información adicional sobre COBRA del Departamento de Trabajo de Estados Unidos en http://www.dol.gov/dol/topic/health-plans/cobra.htm o llame al 1-866-444-3272.

Nota: Algunos estados han aprobado leyes de “continuación” similares a COBRA que se aplican a pólizas de seguro médico grupal de empleadores con menos de 20 empleados. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador o departamento de recursos humanos para obtener información adicional sobre la política de continuación que pueda estar a su disposición. También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado para averiguar sobre los requisitos de seguro y medidas de protección al consumidor en su estado. 

Inscripción especial para cobertura con otro grupo

Otra opción puede ser la “inscripción especial” para cobertura con otro grupo de salud, como el plan de salud por medio del trabajo de un cónyuge o padre. Generalmente se debe solicitar a más tardar, a los 30 días de perder otra cobertura.

CONSEJO: Es buena idea explorar, en lo posible, sus opciones antes de dejar su plan por medio del trabajo. Debido al requisito de tener cobertura mínima esencial a partir del 2014, es posible que las personas que no tengan seguro tres meses o más del año deban pagar una multa fiscal el año siguiente (a no ser que reúnan los requisitos para otra exención). Encuentre información adicional sobre el nuevo requisito individual en www.healthcare.gov.

Infórmese

Consulte con su empleador para averiguar si hay cobertura grupal en su trabajo. Cuando examine sus opciones de cobertura, averigüe si el plan cubre suministros, servicios y medicamentos para la diabetes que necesita, y cuánto cuesta. 

Para obtener información adicional sobre seguro médico total auspiciado por el empleador o averiguar el tipo de leyes de cobertura que existe en su estado, puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado. Encuentre información sobre el departamento de seguro de su estado en: http://www.naic.org/state_web_map.htm.

Encuentre información adicional sobre medidas federales de protección para planes grupales de salud (totalmente asegurado y de seguro propio) en: www.dol.gov/ebsa/consumer_info_health.html

  • La última revisión: November 25, 2014
  • última edición: November 25, 2014