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Cobertura contratada por el empleador
En los Estados Unidos, la gran mayoría de las personas menores de 65 años que cuentan con un seguro de salud obtienen la cobertura mediante los planes de salud para grupos contratados por los empleadores – tanto de sus propios empleos como por medio del empleo de algún miembro de la familia. Existen varias razones por las que la cobertura de los planes de salud para grupos está tan extendida y es tan popular:
Los beneficios que cubren los planes de salud para grupos contratados por los empleadores suelen ser integrales, con beneficios para medicamentos de venta bajo receta y un porcentaje relativamente bajo del costo a cargo del beneficiario;
La cobertura está subsidiada porque los empleadores suelen pagar la mayor parte de la prima y porque los beneficios relacionados con la salud contratados por los empleadores gozan de subsidios para el impuesto federal sobre la renta;
La cobertura para planes de salud grupales contratados por el empleador está sujeta a muchas más medidas de protección para el consumidor según la legislación federal y estatal.
¿Mi empleador tiene la obligación de ofrecer la cobertura de un seguro de salud para mi familia y para mí?
Los beneficios de un seguro de salud grupal se proveen voluntariamente. Ninguna ley federal obliga a los empleadores a ofrecer la cobertura de un seguro de salud para sus empleados y los familiares a cargo de los empleados, ni tampoco obliga a aportar un monto mínimo para la prima del empleado o de las personas que éste tenga a cargo. Sin embargo, es posible que exista algún otro requisito, por ejemplo, un contrato colectivo entre el sindicato y el empleador, que obligue al empleador a ofrecer beneficios relacionados con la salud.
¿De qué manera se encuentran protegidos mis derechos mediante la cobertura del seguro de salud contratado por el empleador?
Existe una ley federal conocida como ERISA que establece la reglamentación para los planes de beneficios contratados por empleadores privados, entre los que se incluyen los planes de seguros de salud. Las medidas de protección que se incluyen en ERISA para las personas que tienen planes de salud contratados por sus empleadores son:
- Responsabilidad – Debe nombrarse a alguien como “fiduciario” para que administre el plan de salud de manera responsable desde el punto de vista financiero y cuide los intereses de los inscriptos de la mejor manera posible.
- Información – Deben brindarle información por escrito (denominada “descripción resumida del plan”) en la que se describa qué beneficios cubre el plan contratado por el empleador y qué reglamentación debe respetar usted bajo ese plan (por ejemplo, abonar copagos u obtener recomendaciones antes de visitar a un especialista).
- Procedimientos de reclamos y apelaciones – También debe existir una reglamentación por escrito en la que se especifique cómo presentar un reclamo y cómo apelar la denegación de servicios cubiertos. La ley ERISA también exige que esos procesos de apelaciones y reclamos sean justos y oportunos.
Otras medidas de protección para el consumidor – Los planes de salud contratados por su empleador no pueden discriminarlo si usted está enfermo, es decir que no pueden denegarle el ingreso en el plan de salud o cobrarle una prima mayor para brindarle cobertura. Además, los planes de salud para grupos deben brindarle una oportunidad especial de inscripción por 30 días si se produce algún cambio en su situación familiar (por ejemplo, si usted se casa o tiene un hijo) o si pierde otra cobertura de salud (por ejemplo, una cobertura que quizá tenía su cónyuge mediante su empleo). Por último, los planes de salud para grupos deben limitar la imposición de períodos de exclusión por una afección preexistente a un máximo de 12 (doce) meses y reconocerle la cobertura previa que usted tenía en caso de que exista un nuevo período de exclusión por afección preexistente.
