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En los Estados Unidos, la gran mayoría de las personas menores de 65 años que cuentan con un seguro de salud obtienen la cobertura mediante los planes de salud para grupos contratados por los empleadores – tanto de sus propios empleos como por medio del empleo de algún miembro de la familia. Existen varias razones por las que la cobertura de los planes de salud para grupos está tan extendida y es tan popular:

• Los beneficios que cubren los planes de salud para grupos contratados por los empleadores suelen ser integrales, con beneficios para medicamentos de venta bajo receta y un porcentaje relativamente bajo del costo a cargo del beneficiario;
• La cobertura está subsidiada porque los empleadores suelen pagar la mayor parte de la prima y porque los beneficios relacionados con la salud contratados por los empleadores gozan de subsidios para el impuesto federal sobre la renta;
• La cobertura para planes de salud grupales contratados por el empleador está sujeta a muchas más medidas de protección para el consumidor según la legislación federal y estatal.

¿Mi empleador tiene la obligación de ofrecer la cobertura de un seguro de salud para mi familia y para mí?

Los beneficios de un seguro de salud grupal se proveen voluntariamente. Ninguna ley federal obliga a los empleadores a ofrecer la cobertura de un seguro de salud para sus empleados y los familiares a cargo de los empleados, ni tampoco obliga a aportar un monto mínimo para la prima del empleado o de las personas que éste tenga a cargo. Sin embargo, es posible que exista algún otro requisito, por ejemplo, un contrato colectivo entre el sindicato y el empleador, que obligue al empleador a ofrecer beneficios relacionados con la salud.

¿De qué manera se encuentran protegidos mis derechos mediante la cobertura del seguro de salud contratado por el empleador?

Existe una ley federal conocida como ERISA que establece la reglamentación para los planes de beneficios contratados por empleadores privados, entre los que se incluyen los planes de seguros de salud. Las medidas de protección que se incluyen en ERISA para las personas que tienen planes de salud contratados por sus empleadores son:

• Responsabilidad – Debe nombrarse a alguien como “fiduciario” para que administre el plan de salud de manera responsable desde el punto de vista financiero y cuide los intereses de los inscriptos de la mejor manera posible.
• Información – Deben brindarle información por escrito (denominada “descripción resumida del plan”) en la que se describa qué beneficios cubre el plan contratado por el empleador y qué reglamentación debe respetar usted bajo ese plan (por ejemplo, abonar copagos u obtener recomendaciones antes de visitar a un especialista).
• Procedimientos de reclamos y apelaciones – También debe existir una reglamentación por escrito en la que se especifique cómo presentar un reclamo y cómo apelar la denegación de servicios cubiertos. La ley ERISA también exige que esos procesos de apelaciones y reclamos sean justos y oportunos.
• Otras medidas de protección para el consumidor – Los planes de salud contratados por su empleador no pueden discriminarlo si usted está enfermo, es decir que no pueden denegarle el ingreso en el plan de salud o cobrarle una prima mayor para brindarle cobertura. Además, los planes de salud para grupos deben brindarle una oportunidad especial de inscripción por 30 días si se produce algún cambio en su situación familiar (por ejemplo, si usted se casa o tiene un hijo) o si pierde otra cobertura de salud (por ejemplo, una cobertura que quizá tenía su cónyuge mediante su empleo). Por último, los planes de salud para grupos deben limitar la imposición de períodos de exclusión por una afección preexistente a un máximo de 12 (doce) meses y reconocerle la cobertura previa que usted tenía en caso de que exista un nuevo período de exclusión por afección preexistente.
• COBRA – Los planes de salud para grupos contratados por los empleadores con 20 o más empleados a cargo deben brindarle la oportunidad de continuar con la cobertura de ese plan temporalmente luego de ser despedido, renunciar, jubilarse o perder la relación de dependencia.

La Administración de Garantía de Beneficios para los Empleados (EBSA: Employee Benefits Security Administration) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DOL: Department of Labor) es la encargada de administrar las disposiciones de la ley ERISA. Si tiene alguna duda acerca de las medidas de protección mencionadas anteriormente, póngase en contacto con la oficina regional más cercana a su domicilio.

La diferencia entre un “plan de salud auto-asegurado” y un “plan de salud con cobertura integral”

Muchos empleados que contratan planes de salud para grupos deciden comprar una póliza de seguro de salud grupal a una compañía de seguros o a una Organización para la Preservación de la Salud (HMO: Health Maintenance Organization). A dichos planes, se los denomina planes de salud grupales “con cobertura integral”. Típicamente, los planes de salud contratados por pequeños empleadores ofrecen cobertura integral. Otros empleadores que contratan planes de salud para grupos deciden “auto-asegurarlos”; eso significa que el empleador paga los reclamos de los planes de salud grupales con sus propios fondos. Comúnmente, los grandes empleadores contratan planes de salud grupales auto-asegurados.

La protección que ofrecen esos tipos de planes de salud

Las medidas de protección de la legislación federal para los consumidores de los planes de salud para grupos contratados por empleadores se aplican tanto para los planes de salud grupales con cobertura integral como para los auto-asegurados. Las medidas de protección estatales adicionales sólo se aplican a los planes de salud grupal con cobertura integral. La American Diabetes Association ha estado trabajando para que se aprueben disposiciones relacionadas con los seguros de salud en 46 estados que exijan que los planes de salud con cobertura integral – aquellos regulados por los gobiernos estatales – brinden cobertura para medicamentos, insumos y servicios para las personas con diabetes. Esas leyes no se aplican a las pólizas que auto-aseguran, ya que dichas pólizas son reguladas mediante la ley ERISA y el gobierno federal.

Verifique con su empleador si usted dispone de una cobertura grupal en el lugar donde trabaja. Si existe una cobertura de seguro de salud y usted opta por ella, debería recibir un resumen del plan de beneficios que explique qué beneficios se incluirán en su plan de salud. No se olvide de averiguar qué insumos y servicios para la diabetes incluye su plan de salud.

La información aquí mencionada se extrajo del “Health Insurance Resource Manual” (Manual sobre recursos de seguros de salud), ©2003, elaborado por el Health Policy Institute (Instituto de Políticas de salud) de la Universidad de Georgetown (disponible únicamente en inglés), ©2003, para la American Diabetes Association. Todos los derechos reservados.