Pólizas de seguros de salud individuales

Las personas que contratan una cobertura médica en el mercado de seguros individuales generalmente lo hacen porque no cuentan con acceso a coberturas de planes de salud grupales contratados por los empleadores ni cumplen con los requisitos necesarios para acceder a programas públicos, como Medicare o Medicaid.

La mayoría de las personas que contratan planes de seguro de salud individual afrontan dificultades para encontrar un seguro que las acepte, que sea accesible desde el punto de vista económico o que brinde una cobertura adecuada. Las personas que padecen enfermedades graves o crónicas, como la diabetes, es probable que deban enfrentarse a grandes dificultades para contratar un seguro de salud individual.

Contratación de un seguro de salud individual

Los estados son los encargados de regular el mercado de seguros de salud individuales. La reglamentación referente a quién puede contratar un seguro y qué beneficios se incluyen en la cobertura varían según el lugar en el que resida. En la mayoría de los estados, el mercado de seguros de salud individuales se caracteriza por la “evaluación de riesgos médicos”; eso significa que las compañías de seguros en ese mercado deciden si van a vender la cobertura médica basándose en el estado de salud, la historia clínica previa, la edad, el sexo y otras características de la persona que solicita el seguro (y en caso de que decidan brindar cobertura, deciden qué beneficios van a ofrecer y qué prima van a cobrar). La diabetes es una afección por la cual la mayoría de los encargados de evaluar los riesgos médicos automáticamente le niegan la cobertura a la persona afectada. Sin embargo, eso no sucede en todos los estados. Por ejemplo:

• En algunos estados, la evaluación de riesgos médicos es ilegal en todos los casos en el mercado de seguros de salud individuales. En esos estados, todas las pólizas de seguros deben venderse con “emisión garantizada”, lo cual significa que no se puede rechazar a nadie basándose en su estado de salud. Esos estados también les prohíben a las aseguradoras cobrar primas basándose en el estado de salud. Por el contrario, las aseguradoras deben utilizar una “tarifa comunitaria” única para calcular las primas de todos los residentes.



• En otros estados, sólo es obligatorio vender seguros de salud individuales con emisión garantizada a determinados residentes (como, por ejemplo, aquellos que poseen una historia de cobertura ininterrumpida).



• Algunos pocos estados designan una o dos compañías de seguros como “aseguradoras de último recurso”. Esas compañías (generalmente planes de Blue Cross Blue Shield) deben ofrecer cobertura con emisión garantizada pero, aun así, otras aseguradoras pueden realizar evaluaciones de riesgos médicos. La tarifa comunitaria podrá o no aplicarse a la aseguradora de último recurso, según el estado en el que resida.



• En la mayoría de los estados, todas las compañías de seguros privadas en el mercado individual pueden realizar evaluaciones de riesgos médicos al menos en algunos casos. Muchos de esos estados (aunque no todos) establecen uniones de aseguradoras de alto riesgo, que son programas públicos que brindan cobertura a algunos individuos “no asegurables” que son rechazados por las aseguradoras privadas.

Conozca más sobre la cobertura de asistencia médica individual

Comuníquese con la oficina del comisionado de seguros correspondiente al estado donde usted reside para saber qué tipo de legislación sobre cobertura individual existe en ese estado, y dónde es posible que le brinden cobertura. Usted encontrará esa información de contacto correspondiente al estado en el que reside en la guía para el consumidor de seguros de salud de la Universidad de Georgetown, que se encuentra disponible aquí (únicamente en inglés).

La información aquí mencionada se extrajo del “Health Insurance Resource Manual” (Manual sobre Recursos de Seguros de Salud), ©2003, elaborado por el  Health Policy Institute (Instituto de Políticas de Salud) de la Universidad de Georgetown para la American Diabetes Association. Todos los derechos reservados.